中國的問題在于“國家”太多了，“市場”太少了;公立醫院太強了，民營醫院太弱了;在中國，混合體系遠沒有建立起來。混合體系是中國醫改的出路!否則，我們將來一定還會有第N次醫改。建立純而又純的“公益性”體系既是不可行的，又是不可能的。

為什么中國看病比美國貴得多?

中國衛生健康領域面臨的五大挑戰

中國的衛生健康領域面臨的主要挑戰主要有五個：一是人口老齡化。預計到2030年將超過3.4億人，高達24.4%，到2050年超過4.39億人，高達33.9%。老年人比例劇增，對一國的醫療衛生體制是個巨大挑戰，因為老年人患慢性病的比例遠遠高于青壯年人，這就是第二個挑戰——慢性病負擔加重。

三是對長期照護制度需求帶來的挑戰。慢性病給個人和社會帶來巨大影響，有些慢性病會產生并發癥，最終造成失能和喪失勞動力，同時還需要長期照護，造成巨大的經濟成本。四是檢測和醫療服務質量面臨挑戰，包括服務體系和服務供給，資源分配不均衡等。

這方面的壓力很大，主要是衛生管理體制和領導體制問題，進而導致公立醫院的醫療服務質量和效率等問題。五是衛生費用將會激增，面臨很大壓力。城鄉醫保制度本來就離不開財政轉移支付，城鎮職工醫保雖然每年都有結余，但累計結余還不夠支付一年，且在大病保險紛紛鋪開之時，基金支付壓力可想而知。

進入經濟新常態以來，政府部門對醫改取向存在的問題有所認識，世行等聯合發布的報告就是一個較為明顯的代表性研究。例如，報告的一個亮點是提出了改革的“八個推手”，其中第三個是改革公立醫院，第七個是鼓勵社會力量參與進來，甚至提出“與公立醫院公平競爭”的口號，這是很了不得的提法!這兩個領域的改革看來是此次改革的重點。

在中國看病到底貴不貴？

中國今年人均GDP達到8000美元，是一個典型的上中等收入國家。

可以從兩方面來看待。一是從衛生總費用占GDP比重來看，2014年是3.5萬億元，占GDP比重是5.56%。相對于人均GDP的水平來講，已經屬于“上中等收入”國家的水平，有點“貴”了，但還有一定的上升空間。大家知道，

二是從支出比例結構來看，在3.5萬億元中，政府財政支出1.1萬億，占30%;個人現金支付1.17萬億，占33.2%;余下37%主要是社會醫療保險和其他。從這三部分支出來看，個人現金支付比例顯然是太高了，尤其是，與美國相比，在中國看病很“貴”，個人支付比例大大高于美國。1960年美國個人健康總支出是233億美元，個人自費是129億美元，患者個人自費部分占比高達55.2%;而2014年個人健康支出總費用上升到2.56萬億美元，但患者看病個人自費部分卻下降到3298億美元，占比僅是12.9%。

對老百姓來講，個人掏腰包的比例不升反降，比中國低很多，所以，美國人看病是很貴，但只要買保險，個人自費部分就不高。

也就是說，在美國，半個多世紀以來，看病個人自費比例直線下降。另一方面，美國的個人健康總支出占GDP的比例卻逐年上升：1960年美國GDP是5264億美元，個人健康總支出233億，僅占GDP的4.4%，而2014年美國GDP是17.42萬億美元，個人健康支出是2.56萬億，占比竟高達14.7%，可謂全球最高，但是，

為什么中國人看病的自費比例要高于美國？我個人的看法是，醫療支出結構要多元化，因此，醫療保險制度要多層次才行。

也正是從上述角度出發，為了防止因病致貧，因病返貧，這幾年來，中央力推“大病保險”，盡量讓患者個人自費部分降下來。那么，目前，中國人主要靠第一支柱基本醫療保險，除此之外，還應該大力發展第二支柱企業補充醫療保險，大力發展第三支柱商業健康保險。實際上，在中國，加上大病保險，它可以成為目前結構的第四個支柱。

“三醫聯動”，主要矛盾在醫院

在醫療、醫藥與醫保的“三醫聯動”中，所謂“醫療”的主要矛盾在醫院。在“三醫聯動”中，我認為，醫保是改革的主要動力，醫院是改革的對象，醫藥處于次要地位，只要醫保能夠促進和帶動醫療改革，醫藥體制和醫藥貴的問題就能迎刃而解。所以，三醫聯動中，醫保可以起到切入點的作用。

實際上，美國奧巴馬醫改就是利用統一采購的談判優勢，可以議價，以確保參保人以最低的價格購買醫藥。一如前述，中國醫療衛生制度的核心一直是醫院，這是幾十年來公立醫院的地位和作用所決定的，超過50%的衛生支出產生于醫院，醫院占主導地位，這樣的結果必然是過分注重醫療服務的數量，而對服務質量的關注不夠，傾向于疾病治療，不是注重保障人的健康;傾向于住院治療，而不是注重基層醫療機構的服務。

就是說，醫院為中心的體制容易推動“醫院GDP”攀升不下，“醫院GDP”越大，對醫院就越有利，進而就越對“醫藥GDP”有力，所以，看病不貴就奇怪了呀!而醫保的制度偏好正好相反，它追求的是基金的收支平衡，支出約束是醫保的天性，

所以，要發揮醫保的改革杠桿作用，或說核心作用，這樣，解決醫療和醫藥就有了一個制度的內在動力。此外，醫院之間的服務提供呈碎片化，缺乏整合，激勵機制不夠和不當，效率低下，基層人力資源短缺。

由于醫院以公立醫院為主導，改革很困難，所以，醫保的支出規模越來越大，占醫療衛生支出的比重也越來越大，但同時，醫保的發言權重也越來越大。所以，對醫療質量實施監督、建立問責制、實施戰略采購、控制費用上漲等，所有這些醫改中的重要領域，醫保可以發揮一定的杠桿作用，也應該發揮一定的杠桿作用。

我對美國的情況比較了解，我的上述看法，也是受美國醫保制度的啟發，比如，可以參考美國MHOs(維持健康組織)的三方合作機制的基本精神：在醫療保險公司(美國的醫療保險部門)、醫院、患者三者之間形成一個命運共同體，把醫保的機制覆蓋到三者共同體之中，三者就自然將“控費”和“健康”放在首位，這樣，“控費”和“健康”就必然成為三方共同追求的目標。

美國對廣大的工作人口沒有國家舉辦的社會醫療保險體系，這個功能完全讓給了商業健康保險公司，所以，美國的做法中有一些精髓，或許對我們有啟發。美國的社會醫療保險是Medicare，覆蓋的只是65歲以上退休人口。它還有一個制度是Medicaid，覆蓋是窮人。

讓社保制度發揮一定的制約或激勵作用，在三醫聯動中，醫保處于關鍵地位，我強烈建議，三醫聯動要多看看美國的MHOs的三方合作機制，把患者作為第四方加入進來，在MHOs的基礎上，創新一個中國版的MHOs體制。

與美國的三方合作相比，中國多了一個醫藥方，等于是四方，這是中國特色!所以，與其說是“三醫聯動”，不如改為“四方聯動”。把患者加進去之后，會推動改革進程，患者“用腳投票”將構成推動醫院改革的關鍵環節。醫院為中心改為以人為中心，在這個轉變過程中，中間有個杠桿，這個杠桿就是醫保制度，它可以作為一個切入點。

世行等機構研究報告提出的八個改革推手，其中第一個就是“以人為中心的一體化服務提供模式”(PCIC)，而不是以醫院為中心，這是非常有意義的。也就是說，以人為中心的一體化服務提供模式是圍繞個人和家庭健康需求提供醫療服務，追求的是讓投入的資金產生更大的價值，而不是投入的規模本身。

公立醫院有競爭對手，服務質量才能真正有所變化

促進和鼓勵社會力量參與辦醫是一項重要改革舉措，世行等研究報告中也將這一舉措提到很高的位置。問題的關鍵不僅在于民營醫院的數量，更在于民營醫院的地位和作用，恰恰在這個問題上，目前各界還沒有統一的共識：比如，民營與公立醫院是相輔相成的，還是民營只是公立醫院的補充?民營是整個醫療衛生體系中的一個組成部分?是可以提供基層衛生服務和二級服務，還是只限于提供高端醫院服務?

是只限于農村偏遠地區，還是也可以在城市地區提供醫療衛生服務?在很多地方，民營機構成為醫保定點機構的條件還不是很明確。其實，這些老問題不應該還在困擾我們。對民營醫院，應該張開雙臂歡迎他們，給他們國民待遇，降低準入門檻，讓他們與公立醫院一樣享有同樣的資源和稅收條件，讓他們“與公立醫院公平競爭”(研究報告語)，讓他們成為城鄉醫療衛生體系中的主人之一，就是說這個體系里有兩個主人，除了公立醫院，就是民辦醫院。

只有民營醫院成長起來了，公立醫院有了競爭對手，形成一個有效的競爭市場，服務質量和服務價格才能真正有所變化

我們應該認識到，，公立醫院成為醫療市場上的一個行為主體，盡管維持公益性不變(其實，有相當一部分民營醫院也是非盈利性的)，情況也會有所變化的。

可以說，對待民營醫療衛生機構的態度是一塊“試金石”，如同對待民營企業一樣，凡是給予國民待遇的地方，民企發展就能生根發芽，地方經濟就發達，反之亦反。實現健康中國的國家戰略，離不開民營衛生醫療機構的參與。要建立大量基層醫療衛生機構來滿足構建“以人為中心的健康服務”網絡，只能依靠社會力量和民間資本的推動，這是改革開放幾十年的一個重要經驗。

中國的問題在于“國家”太多，“市場”太少

說到這里，我覺得我必須要澄清一個重大理論問題。2009年醫改以來，“政府主導醫療衛生體系”和“公立醫院堅持公益性”的指導思想占主要地位，并用“市場失靈”作為主要理論支撐，認為“醫療是一個嚴重市場失靈的領域”。這個理論命題很明顯是錯誤的!

大家知道，無論在中國，還是在歐洲，醫療和醫生、看病和問診，早在四五百年之前就出現了，甚至早在現代主權國家出現之前就有了私人醫生和私人診所，有需求有供給，是市場表現最好的領域之一，幾百年來，如果沒有市場，醫生和診所就不可能延續到現在;明年是李時珍誕辰500周年，他父親就是民間醫生，李時珍是當了幾年的太醫，他們幾代人都是走市場，《本草綱目》也是因為有了市場才流芳百世。

國家介入醫療、強制性的社會醫療保險制度的出現，只是130年以前在德國才開始有的。在信息經濟學那里，只不過由于醫療技術的原因，醫療健康保險存在著嚴重的信息不對稱，因為患者不是專家，醫生的道德風險的識別成本很高而已，但是，醫療的效果是最直觀的，患者是最容易判斷的，于是就有了供給和需求，所以“醫療市場”是最發達的，醫生從業人員的數量和交易數量是最多的，是最市場化的，其市場化程度甚至與養老金市場并駕齊驅，但其歷史之悠久，影響之廣泛，卻遠不是“養老金市場”所能比擬的。

在社會保險里，失業保險是最不能市場化的，工傷保險、生育保險等也比醫療市場化程度低多了，他們才是市場最失靈的，有誰看見地球上有失業保險的市場?工傷保險的提供商也不多呀!起碼其保險市場規模小多了!因此，這些保險才需要國家介入進來，甚至國家親自舉辦。而醫療保險與養老保險一樣，是市場最不失靈的。

例如，美國所有的就業人口或稱工作人口的醫療保險，全部都來自商業健康保險公司，而不是來自國家!奧巴馬競選時主張醫改，但上臺第一年就在華盛頓遭遇到了游行示威，老百姓反對醫改，他們認為現行的醫療保險公司提供健康服務的購買商業保險公司的模式挺好的，無需奧巴馬多此一舉。

英國為代表的歐洲大陸國家實施的全民醫療保險制度戰后以來困難重重，世人皆知，于是才有了風起云涌的改革。如果不改革，國家就要拖垮了。所以，“最后搞垮國家”的是市場體系，還是國家壟斷?在醫改的這個世界上，純粹的國家體系沒有了，純粹的市場體系也沒有了，各國都是不同程度的混合體系，既有國家，也有市場。

中國的問題在于“國家”太多了，“市場”太少了;公立醫院太強了，民營醫院太弱了;在中國，混合體系遠沒有建立起來。混合體系是中國醫改的出路!否則，我們將來一定還會有第N次醫改。建立純而又純的“公益性”體系既是不可行的，又是不可能的。

(本文作者介紹：中國社會科學院拉丁美洲研究所所長，中國社會科學院世界社保研究中心主任。)